(Ajoute des détails sur le programme Medicare Advantage, l'inscription des patients à Medicare, le commentaire de la CMS, le commentaire antérieur du secrétaire d'État à la santé et aux services sociaux, la citation de l'affaire, la signature) par Jonathan Stempel
1er septembre (Reuters) - Humana HUM.N a intenté vendredi un procès au gouvernement américain pour bloquer une politique de l'administration Biden permettant à Medicare de récupérer des milliards de dollars auprès des assureurs pour des dépassements d'honoraires.
La plainte déposée devant un tribunal fédéral indique que les Centers for Medicare and Medicaid Services "n'ont même pas essayé" de justifier leur approche plus agressive pour déterminer si les plans privés Medicare Advantage pour les personnes âgées de 65 ans et plus ont été surpayés.
Humana s'est opposée à une règle annoncée le 30 janvier à l'adresse , qui permet au gouvernement de récupérer des paiements lorsque des audits révèlent des frais pour des diagnostics qui ne figurent pas dans les dossiers médicaux des patients.
L 'assureur a déclaré que cette règle, qui s'appliquerait rétroactivement, était "arbitraire et capricieuse" et menaçait de "conséquences imprévisibles pour les organisations Medicare Advantage et les millions de personnes âgées qui dépendent du programme Medicare Advantage pour leurs soins de santé"
Près de la moitié des quelque 65 millions de personnes inscrites à Medicare s'inscrivent à Medicare Advantage.
L'administration Biden a déclaré que la répression pourrait aider le gouvernement à collecter jusqu'à 4,7 milliards de dollars sur 10 ans.
La CMS, qui fait partie du ministère américain de la santé et des services sociaux, a déclaré dans un courriel qu'elle ne discutait pas des litiges en cours.
Les plans Medicare Advantage diffèrent des plans Medicare traditionnels car ils sont proposés par des entreprises privées et remboursés par le gouvernement pour les soins prodigués.
Le Congrès a autorisé ces plans en 2003 afin d'encourager l'amélioration des soins de santé à moindre coût.
En annonçant le règlement , Xavier Becerra, secrétaire d'État au ministère de la santé et des services sociaux, l'a qualifié de "longuement attendu", citant les organismes de surveillance fédéraux et les experts externes qui, depuis de nombreuses années, déplorent l'incapacité de Medicare à sévir contre les dépassements d'honoraires.
La règle concerne un système d'"ajustement des risques" dans lequel, par exemple, les paiements seraient inférieurs pour les patients en meilleure santé qui devraient avoir des factures médicales moins élevées.
Mais Humana a déclaré que la CMS avait rejeté il y a plus de dix ans les normes de documentation requises par la règle, et que sa "volte-face" était injuste pour les assureurs qui s'appuyaient sur ses pratiques antérieures.
Bien que Humana soit basée à Louisville, dans le Kentucky, elle a intenté une action en justice auprès du tribunal de première instance du district nord du Texas.
Ces dernières années,ce tribunal s'est montré compréhensif à l'égard de certaines contestations de l'élaboration de règles fédérales.
L'affaire a été confiée au juge de district Reed O'Connor, un juge de Fort Worth qui a déjà déclaré inconstitutionnel tout ou partie de l'Affordable Care Act, également connu sous le nom d'Obamacare.
L'affaire est Humana Inc et al v Becerra et al, U.S. District Court, Northern District of Texas, No. 23-00909.
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